Materi Rekam Medis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Rekam Medis

1.      Pengertian Rekam Medis

Rekam medis berdasarkan Permenkes nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

2.      Tujuan Rekam Medis

         Tujuan dari penyelenggaraan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan.

3.      Kegunaan rekam medis

a.       Administrasi (Administration)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab  sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan  kesehatan.

b.      Aspek Medis (Medic)

            Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta keamanan/ keselamatan pasien dan kendali biaya.

c.       Aspek hukum (Legal)

Yaitu suatu berkas rekam medis mempunyai aspek hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d.      Aspek Keuangan (Finansial)

Yaitu suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e.       Aspek Penelitian (Riset)

Yaitu suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f.       Aspek Pendidikan (Education)

Yaitu suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/ referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.

g.      Aspek Dokumentasi (Documentation)

Yaitu suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

  

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a.       Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.

b.      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c.       Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tidakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

d.      Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e.       Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f.       Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g.      Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima pasien.

h.      Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

(Depkes RI, 2006)

4. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis berdasarkan Permenkes 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 untuk rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

a.       Identitas pasien

b.      Tanggal dan waktu

c.       Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d.      Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e.       Diagnosis

f.       Rencana penatalaksana

g.      Pengobatan dan atau tindakan

h.      Persetujuan tindakan bila diperlukan

i.        Catatan obsevasi klinis dan hasil pengobatan

j.        Ringkasan pulang (discharge summary)

k.      Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l.        Pelayanan lain yang dikakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m.    Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

B.     Keakuratan Kode

Akurat dan akurasi memiliki kesamaan arti yaitu kecermatan, ketelitian, ketepatan.  Pengertian kode adalah tanda (kata-kata, tulisan) yang disepakati untuk maksud tertentu (untuk menjamin kerahasiaan berita pemerintah, dsb) kumpulan peraturan yang bersistem, kumpulan prinsip yang bersistem.(Depdiknas, 2008)

Adapun sistem pengodean yang digunakan di Indonesia adalah ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision), dimana ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) adalah klasifikasi statistik internasional tentang penyakit dan masalah kesehatan berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit. (WHO, 2004)

Menurut Kasim dan Ekardius (2010), penerapan pengkodean ICD 10 digunakan untuk:

1.      Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan.

2.      Masukan/ input bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

3.      Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.

4.      Bahan dasar dalam pengelompokan CBG (Case Based Groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.

5.      Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.

6.      Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis.

7.      Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.

8.      Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan.

ICD-10 terdiri dari tiga volume:

a.       volume 1 berisi klasifikasi utama.

b.      volume 2 memberikan bimbingan untuk pengguna ICD

c.       volume 3 adalah Indeks Alfabet pada klasifikasi.

Berikut ini adalah pedoman sederhana yang dimaksudkan untuk membantu pengkode ICD yang bekerja sesekali:

a.       Menentukan jenis pernyataan yang akan dikode dan rujuk ke section yang sesuai pada indeks alfabet. (Kalau pernyataan adalah penyakit, cedera, atau kondisi lain yang bisa diklasifikasikan pada bab I-XIX atau XXI, lihat section I dari index dan kalau pernyataan ini adalah penyebab luar dari cedera atau kejadian lain yang bisa diklasifikasikan pada bab XX, lihat section II pada index).

b.      Menentukan lokasi ‘lead term’. Untuk penyakit dan cedera ini biasanya berupa sebuah kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang berupa kata sifat atau eponim (nama orang) bisa juga terdapat disini.

c.       Membaca dan ikuti petunjuk semua catatan yang terdapat dibawah ‘lead term’.

d.      Membaca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah ‘lead  term’ (modifier ini tidak mempengaruhi nomor kode), disamping semua istilah yang ber-indentasi di bawah ‘lead  term’(modifier ini bisa mempengaruhi nomor kode), sampai semua kata didalam diagnosis telah diperhatikan.

e.       Mengikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’dan ‘see also’ didalam indeks.

f.       Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang dipilih. Perhatikan bahwa sebuah kode tiga karakter di dalam indeks dengan dash (-) pada posisi ke-4 berarti bahwa sebuah karakter ke empat terdapat pada Volume 1. Subdivisi lebih lanjut yang digunakan pada  posisi  karakter  tambahan  tidak  diindeks, kalau ini digunakan, ia harus dicari pada volume 1.

g.      Ikuti  petunjuk  setiap  inklusi  dan  eksklusi  di  bawah  kode  yang dipilih atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.

h.      Tentukan kode.

Faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi kode diagnosis/tindakan antara lain :

a.       Kelengkapan diagnosis, banyak diagnosis yang tidak bisa langsung dikode untuk mendapatkan kode yang akurat. Diagnosis Diabetes Mellitus (DM), misalnya Diabetes Mellitus membutuhkan informasi tambahan tentang jenis kelamin, umur, kehamilan, riwayat Diabetes Mellitus, komplikasi dan lain-lain, maka dalam mengkode Diabetes Mellitus tidak hanya didasarkan pada diagnosis yang tertulis di Formulir Ringkasan Masuk Keluar (RM 1) melainkan seluruh  formulir yang terdapat dalam dokumen rekam medis tersebut.

b.      Kemampuan petugas coding untuk membaca diagnosis dan tindakan medis yang ditulis dokter dengan benar, jika petugas salah membaca diagnosis dan tindakan maka kode yang dihasilkan menjadi tidak benar.

c.       Kemampuan petugas coding untuk memahami terminologi medis, misalnya penggunaan istilah, singkatan dan simbol dalam rekam medis. Dalam hal ini, pendidikan dan pengalaman (jam terbang) dapat berpengaruh terhadap hasil kode.

d.      Beban kerja petugas coding.

e.       Sarana kerja yang tersedia, misalnya buku ICD-10 (volume 1, 2 dan 3), kamus bahasa inggris dan kamus kedokteran.

f.       Sarana komunikasi ditempat kerja juga perlu dipertimbangkan. Apakah tersedia kemudahan telepon, intercom atau sejenisnya agar petugas coding mudah dalam melakukan konsultasi dengan dokter yang bertanggung jawab pada penulisan diagnosis.

g.      Kemampuan petugas coding untuk berkomunikasi secara efektif dan efisien dengan berbagai pihak, terutama dengan dokter penulis diagnosis termasuk faktor yang perlu diperhatikan.

  Faktor-faktor lainnya yang menyebabkan kesalahan pengkodean, antara lain:

a.       Pemilihan kode yang salah

b.      Ketidakakuratan kode diagnosis/ tindakan yang disebabkan oleh ketidaksesuaian jenis diagnosis/ tindakan dengan kode, hal ini terjadi karena kesalahan dalam penetapan kode pada diagnosis dan tindakan oleh petugas coding.

c.       Tidak dilakukannya tinjauan ulang keseluruhan rekam medis

d.      Sumber kesalahan utama yang ditemukan dalam pengodean pada umumnya adalah statement keputusan diagnosis dan tindakan, biasanya pada lembar awal. Kemungkinan kesalahan disebabkan oleh pengodean yang sering dilakukan pada dokumen yang tidak lengkap.

e.       Tidak dilakukan pengodean pada jenis diagnosis dan tindakan

f.       Kesalahan yang dilakukan oleh petugas coding karena tidak dilakukan pengkodean pada diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh dokter pemberi pelayanan

g.      Pengkodean diagnosis atau tindakan tidak dibenarkan oleh isi catatan

h.      Kesalahan mungkin juga disebabkan karena tidak melakukan kode pada diagnosis dan tindakan yang seharusnya dikode.

i.        Kesalahan juru tulis pada database atau rekening

j.        Kesalahan dapat disebabkan oleh kekeliruan dari juru tulis, misalnya suatu kode yang benar bisa menjadi salah apabila tedapat kesalahan dalam memasukkan kode ke dalam index elektronic.

(Sudra, IR. 2013)

C.    Diagnosis

1.      Pengertian Diagnosa

a.       Diagnosa utama (morbiditas)

   Diagnosa utama adalah suatu diagnosis/ kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan pada akhir episode pelayanan dan bertanggung jawab atas kebutuhan sumber daya pengobatannya.

     Pengkodean morbiditas sangat bergantung pada diagnosis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggung jawab menetapkan kondisi utama pasien, yang akan dijadikan dasar pengukuran statistik morbiditas. Gejala, tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan, kondisi ganda dapat dijadikan sebagai kondisi utama apabila sampai akhir episode suatu perawatan tidak dapat ditegakkan diagnosis utama pasien. Hal yang perlu dicatat untuk pengodean yang spesifik yaitu kondisi suatu sekuel (sequelae, gejala sisa) penyakit atau kronis, neoplasma, cedera dan penyebab eksternal.

Contoh :

1)   Carcinoma lobutar lower outer quadrant of the left breast C50.5, MB8520/3.

2)   Cerebral contusion due to fall from bed into floor S06.20,W06.04.

3)   Tuberculous meningitis (dengan dagger dan asterisk) A17.0†,G01*.

Apabila dokter yang merawat atau bertanggung jawab tidak dapat menetapkan keadaan utama pasien, atau tidak mungkin memberikan penjelasan lebih lanjut, maka kondisi utama baru dipilih melalui lima ketentuan/ aturan (rules) yang disediakan dalam ICD-10 volume 2. Pemilihan rule yang akan diterapkan harus menjamin bahwa kondisi yang dapat dipertanggung jawabkan dalam satu episode pelayanan. Pengkode harus memahami dan terbiasa dengan ketentuan ini dan mampu menggunakan ketentuan rules MB1-MB5 ini (lebih lanjut lihat buku ICD-10 volume 2). Ada baiknya apabila dokter sebagai provider asuhan medis klinis pasiennya juga memahami makna aturan penggunaan peraturan (rules) terkait.

b.      Diagnosis sekunder, Comorbiditas, Diagnosis Pengikut, dan Komplikasi

Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan. Comorbiditas adalah pelayanan yang menyertai diagnosis utama atau kondisi pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan/ asuhan khusus setelah masuk dan selama dirawat.

Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Ketiga kondisi diatas harus diberi kode untuk keperluan rumah sakit bidang perencanaan dan penagihan biaya (melalui system DRGs). Untuk pelaporan secara kelompok bagi analisis penyebab tunggal morbiditas yang diambil adalah kode kondisi utama, sedangkan untuk pengindeksan kode semua kondisi ini harus dicatat, dikode untuk kemudian disimpan agar dapat memenuhi kebutuhan setempat yang lebih luas.

(Hatta, 2008)

D.    Hernia

1.      Pengertian Hernia

         Menurut Roza Insanii Husna (2013) secara umum, Hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Penyakit ini umumnya terjadi pada laki-laki.Penyakit Hernia Scrotalis, isi perut (usus) menonjol melalui defect  pada  lapisan  musculo-aponeurotik dinding perut melewati canalis inguinalis dan turun hingga ke rongga scrotum. Dengan kata lain, Hernia Scrotalis adalah Hernia Inguinalis Lateralis (indirect) yang mencapai rongga scrotum.

Menurut sifat atau keadaannya, Hernia Scrotalis dibedakan menjadi:

                                 a.      Hernia Responsible

Disebut  Hernia  Responsible  bila  isi  Hernia  dapat kembali  ke  dalam  rongga perut  dengan  sendirinya. Usus keluar  jika berdiri  atau  mengedan  dan masuk  lagi jika  berbaring  atau didorong masuk ke perut, tidak  ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.

                                 b.      Hernia Irresponsible

Disebut Hernia Irresponsible bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum  kantong  Hernia.  Tidak ada  keluhan  rasa  nyeri  ataupun tanda sumbatan usus.

                                  c.      Hernia Incarcerata

Disebut Hernia Incarcerata bila isinya terjepit oleh cincin Hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi  gangguan  pasase  seperti  muntah,  tidak  bisa  flatus maupun  buang  air  besar. Secara klinis, Hernia Incarcerata lebih dimaksudkan untuk Hernia Irresponsible dengan gangguan pasase.

                                 d.      Hernia Strangulata

Disebut Hernia Strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada keadaan  sebenarnya,  gangguan  vaskularisasi  telah  terjadi  pada  saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

2.   Herniorraphy

         Herniorraphy adalah operasi Hernia yang terdiri dari operasiherniotomydan hernioplasty.

a.       Herniotomy adalah tindakan membuka kantong hernia, memasukkan kembali isi kantong Hernia ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantong Hernia.

b.      Hernioplasty adalah tindakan memperkuat daerah defect, misalnya pada Hernia Inguinalis, tindakannya memperkuat cincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior canalis inguinalis.